Nominatie
Het genomineerde initiatief dan wel de genomineerde activiteit dient te hebben plaatsgevonden dan wel te zijn gestart in de periode 1 juni 2009 tot en met 30 juni 2011.

De velden met een * zijn verplicht.

Wie/wat wordt genomineerd? *
 

Welk initiatief of welke activiteit wordt genomineerd? *
 

Wat is uw motivatie voor de nominatie? *
 

Inzender
Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden ter beschikking gesteld. De informatie wordt alleen gebruikt t.b.v. de organisatie van de PINT Bierprijzen 2011.

Naam inzender *
 

Adres *
 

Postcode *
 

Plaats *
 

Relatie tot de genomineerde *
 

E-mail *
 

Lid van PINT? *
Ja   Nee

Ondertekening *
  Ja, ik heb het formulier volledig en juist ingevuld